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【法治周末】新农合资金频遭诈骗 检察建议健全审核机制

新农合资金频遭诈骗 检察建议健全审核机制

国家新农合政策实施十多年来,大大地缓解了农民看病难、看病贵的难题,但多地频发新农合资金遭蚕食的事件,凸显了民生资金运行、监管的多重难题。

法治周末7月22日讯(记者 刘希平 特约撰稿 郭雯 刘慧琴)

“这又是一些假发票,被我们戳穿了!”

7月15日,湖南省株洲市石峰区检察院副检察长肖明月带领办案检察官,来到荷塘区新型农村合作医疗管理办公室,回访该区新农合资金的发放情况。一进办公室,工作人员便向检察官们透露,他们最近在审核“新农合”资金报销发票时又发现了假发票。

石峰区检察院的办案人员之所以要到荷塘区回访,这与不久前宣判的株洲市首例“新农合”资金诈骗案有关。

2015年4月14日,株洲市石峰区法院对株洲市首例“新农合”资金诈骗案作出一审判决,主犯何立强犯诈骗罪一审被判处有期徒刑6年,并处罚金20万元,另外16名涉案人员也分别获刑。

法治周末记者调查发现,近年来,一些不法人员抓住我国多地“新农合”尚未实现信息共享,导致外地医疗机构的票据真伪难辨的漏洞,提供虚假的外地住院证明骗取“新农合”资金,而且这种诈骗案件呈现增多的趋势。“新农合”资金频遭蚕食的背后,凸显的是民生资金运行、监管的多重难题。  

17人骗取36万农保金

“代开医疗发票、办理住院手续,包您顺利过关。联系方式:139××××××××刘先生。”

2011年下半年,株洲市石峰区村民何立强因病在北京住院治疗。有一天,他在医院厕所里看到一则可以代开假发票、代办假住院手续的小广告,又听说“新农合”住院补偿款的报销审核手续简单,他便动起了虚开北京医院住院资料,骗取“新农合”住院补偿款的歪脑筋。

动了这个心思后,何立强便留心在北京结识了一群不务正业的朋友,自以为找到了一条发财“捷径”,即通过伪造北京各大医院的就医报销资料回家后骗取“新农合”资金。

回到株洲后,何立强还将此发财“捷径”告知其姐姐何立敏,并纠集朋友苏礼商量一同牟取不义之财。

46岁的何立敏本是株洲市某国有企业的退休工人,退休后开了个麻将馆维持生活,得知这一“生财之道”后,何立敏便和苏礼一同在熟人朋友中找农村户口、年龄在50岁至60岁之间的村民,办理了新型农村合作医疗保险的人作为对象,何立强则负责联系购买伪造的北京各大医院的报销资料。

2013年5月,何立敏找到了张红梅等3人“入伙”,3人将各自母亲的新农合医保信息提供给何立敏,再由何立强提供虚假的北京地区医院住院资料。3人分别带着在北京医院住院的假证明到石峰区、天元区、醴陵市的新农合管理办公室报销医疗费用,共计5万余元。而何立敏则按事先约定,抽取了近两万元的“手续费”。

2014年6月3日,胡文聪在石峰区新型农村合作医疗管理办公室以其母亲刘某的名义代办了一笔金额为11860元的医疗保险报销费用,据报销资料显示,刘某于2014年4月11日至2014年4月28日期间曾在北京市阜外心血管病医院住院治疗。但该医疗办核实情况后发现刘某在2014年4月并未外出住院就医,石峰区新农合办遂向警方报案。

石峰警方侦查发现,北京那家医院没有刘某的住院记录,而且发票上医院的公章和北京那家医院的公章也不一样。2014年9月14日,涉嫌医疗诈骗的嫌疑人胡文聪投案自首,对自己的犯罪事实供认不讳。警方顺藤摸瓜,先后将诈骗团伙的主犯何立强、何立敏和苏礼抓获,其他几名涉嫌诈骗的嫌疑人张红梅等14人也相继被抓获归案。

“该案牵涉面广,被骗新农合医疗管理单位所在地除了株洲辖区内的5个区、县外,还涉及到长沙、岳阳、娄底、怀化等地。”肖明月介绍,2011年12月至2014年6月间,何立强等人通过与参保人或者参保人的亲属串通,提供真实个人信息、购买虚假住院发票等资料,虚构农户在外治病的事实17起,骗取国家新型农村合作医疗补偿款共计368706.85元。

“这类犯罪已经由初期偶发性向持续性、团伙性、产业化发展,犯罪地域呈扩散发展态势,诈骗地域从株洲所辖县、区向全省各地扩散。”肖明月对法治周末记者说。

发票审核真伪难辨

法治周末记者在采访中了解到,株洲市首例新农合资金诈骗案一审宣判后,经办此案的石峰区检察院专门派出副检察长肖明月和办案检察官一起,到受骗单位逐一进行回访调研。

“因为‘新农合’资金是农民的保命钱,涉及国计民生,在案件办理后,我们也想找出漏洞,以便能通过向相关单位发检察建议,不断完善制度,确保资金安全。”肖明月对记者说。

之后,调研组先后来到荷塘区、天元区、醴陵市等地新农合资金管理部门进行专题调研。

“制售假票证手段专业,‘一条龙’伪造病例、发票、费用清单、诊断书、就诊资料等全套诈骗材料,甚至患病与用药及诊疗措施都一一对应。”石峰区检察院在芦淞区新农合办公室回访时,工作人员向检察官如是说。

这位工作人员介绍,农合办审核人员一般只能通过医疗从业经验,从住院清单、药品详单与病理治疗需要是否相符等方面推断外省就医资料的真伪。此外,有些骗保人本身确实有病,自身需承担的医疗费用与新农合医保报销额之间存在差距,为此购买伪造的发票与真发票混杂在一起进行报销,“以骗养医”的情况也时有发生。

“已查明的案件表明,由于医疗发票种类多,各省之间、公立医院与私立医院之间、部队医院与地方医院的发票均不一致,导致农合办审核人员辨别发票真伪困难。同时由于新农合的住院信息查询未实现全国联网,客观上导致医保局难以核实参保人员是否在外省住院的真实性,给犯罪分子伪造异地住院资料提供了空间。”肖明月坦言,犯罪分子正是钻了这个空子,通过伪造外省、军医院的发票进行诈骗。

检察建议健全审核机制

为有效堵塞新农合医疗管理部门的管理漏洞,健全新农合医保基金管理制度,切实防范不法分子诈骗新农合基金,全力守护农民的“保命钱”,今年4月,石峰区检察院向被骗取新农合补偿款的沅陵县新型农村合作医疗管理办公室等9个单位分别发出了《检察建议》,提出了健全相关审核工作机制、健全监督制约机制、加强工作责任心教育三点意见,并要求相关单位慎重研究落实,在两个月内反馈落实情况。

“在收到《检察建议》后,我们高度重视,开会研究堵塞制度漏洞的对策,如对报销金额在1万元以上的,直接向医院进行电话核实;委托保险公司出具调查报告,核实被保险人住院情况;每个月对报销情况进行公示,并设立举报电话、举报箱,接受监督。”荷塘区新农合办负责人向检察官表示,在收到《检察建议》后,他们迅速采取了针对性措施,健全制度,加强审核力度以防止再次被骗。

此外,沅陵县、荷塘区、新化县、醴陵市新型农村合作医疗管理办公室等单位高度重视,根据《检察建议》,对单位存在的新农合医疗保险金报销的管理漏洞,进行了针对性的整改。

由于采取了相应的整改措施,加强审核把关,天元区新农合办通过组织业务培训,加强了对发票真伪的鉴别,戳穿了一起伪造肾移植手续相关票证,企图骗保18万余元的骗局;荷塘区新农合办通过委托保险公司核查票据号码、病例号,发现投保人并无住院记录,拆穿了一起金额达4.8万余元的骗局;芦淞区新农合办也发现了两起冒用他人医保卡企图诈骗新农合保险金8000余元的案件;醴陵市新农合通过开展一般住院基本医疗及五保户住院基本医疗专项检查,发现了3起冒名顶替新农合补偿的行为。由于发现及时,诈骗未得逞,有效守护了农民的“保命钱”。

应尽快建立信息共享系统

据记者了解,新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县(市)试点,到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

2015年2月6日,国家卫生计生委副主任马晓伟在国务院政策吹风会上向媒体透露,新农合制度是世界上覆盖人口最多的基本医疗保障制度,为占我国人口总数近2/3的农民提供了基本的医疗保障。多年来新农合筹资水平和保障水平在不断提高。2014年,新农合参合率继续维持稳定在95%以上,各级财政对新农合人均补助达到320元。

“参合农民的报销比例政策范围内门诊达到了50%,住院达到75%。总共有97亿元报销数额,115万人次受益。实际报销比,应该比基本的新农合补偿提高了12个百分点。”马晓伟说。

但随着新农合报销比例的不断提升,报销手续愈加简单,新农合资金频遭蚕食案件也是屡见不鲜,在我国湖南、广西、安徽和广东等地,都发生过新农合基金诈骗案。

今年元月,广西罗城县新农合办发现,该县龙岸镇的罗某欣分别于2014年5月5日、7月14日、11月17日持一些在京的军队医院住院发票、疾病证明书、费用清单等资料,在新农合办报销领取新农合基金共计84121.6元。罗城县公安局经侦大队立案侦查后发现,该村的村民罗某球亦有诈骗“新农合”基金的情况。后专案组在百色市田东县将犯罪嫌疑人罗某球抓获归案。至此,该县一起涉案金额达20多万元的系列诈骗“新农合”基金案告破。

今年5月,安徽省阜阳市颍东区法院也审理了一起新农合资金诈骗案,该区村民赵某为获取更多的医疗补偿金,通过购买虚假的北京大学第三医院住院病历资料,在2007年至2014年期间,先后20次向新农合申请报销住院费用,共骗取新农合资金4.7万元。另外,赵曼曼企图诈骗2.6万元新农合资金,因被察觉而未得逞,赵某后被判有期徒刑7年,并处罚金5万元。

如何解开“新农合”这项民生资金运行、监管的多重难题?石峰区检察院检察长杨瑞斌向法治周末记者谈了他的看法。

“防止新农合医疗保险金被骗,要从源头上加以预防,可以建立健全全国联网的医保管理查询系统和医院信息共享平台,实现全国医保管理查询信息共享系统;同时要统一、规范医疗发票,增强医疗发票的防伪性。”杨瑞斌对记者说。

杨瑞斌建议,除从源头上预防外,还可以将医保卡使用情况记入个人诚信档案,对参保人员与他人恶意串通骗取医疗保险金等行为纳入医疗保险金使用诚信记录,直接与医保报销额度挂钩。

“通过制度设计堵塞可能存在的漏洞,才能让犯罪分子无缝可钻,确保农民‘救命钱’的安全。”杨瑞斌对记者说。

(本文来源于法制周末2015年7月22日,同时被新浪网、和讯网、半月谈网等多家网络媒体转发)

责任编辑:青琪
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