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城乡居民医保,如何保

湖南将在2016年年底前建立全省统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度。这项制度有哪些亮点值得关注?

实行年缴费制度,个人缴费不低于150元,特殊人群个人缴费将获得全额资助或补贴

城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式,参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待遇。

2017年,城乡居民医保筹资标准不低于570元/人(其中个人缴费不低于150元)。2017年以后,根据国家有关政策规定和经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况,逐步提高政府补助和个人缴费标准。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位,可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。

对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道全额资助;对纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予补贴;对已经建档立卡但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过财政补助等渠道给予补贴。

城乡居民医保实行年缴费制度,居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保。每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。为平稳过渡,2017年度参保缴费期安排为2016年10月1日至2017年2月28日,已实施整合的地区2017年度参保缴费期维持原规定不变。

建立全省统一的单病种付费报销管理机制,建立门诊医疗统筹基金

为统一保障待遇,将综合考虑经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等差异性因素,合理确定城乡居民医保住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。

建立全省统一的单病种付费报销管理机制,适当拉开不同等级医疗机构基金支付比例差距,引导参保人员按照分级诊疗的制度规范有序就医。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接。

城乡居民医保制度启动实施后,设置1年过渡期,按照“就高不就低”的原则,妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。

完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求,按照城乡居民医保基金总额15%左右的比例,建立门诊医疗统筹基金。主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医疗保险甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的门诊医疗费用,重点解决参保人员门诊多发病、常见病医疗问题。

全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革,积极推进按病种付费为主,按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式,逐步健全风险控制和费用分担机制。

建立新版湖南省基本医疗保险目录,探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制

为统一医保目录,将由省人力资源和社会保障厅会同相关部门,按照“适度从宽”的原则,将现行城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录、医疗服务设施范围目录和新农合药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录、医疗服务设施范围目录,统一合并为新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录,从2017年1月1日起在全省统一执行。

新版湖南省基本医疗保险目录建立之前,继续执行现行城镇基本医疗保险和新农合相关目录。

将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围,村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制,明确首诊、转诊医疗机构责任,推进分级诊疗制度建设,逐步形成分工合理的就医格局。(湖南日报记者 刘银艳 通讯员 谢忠东 徐利平)

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